건강보험심사평가원이 4월 18일 교통 사고 환자에게 적용되는 입원료 및 상급 병실료에 대한 자동차 보험 심사지침을 공개했다.
이번에 발표된 지침은 '교통사고환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 인정기준'과 '교통사고환자의 상급 병실료 인정기준'으로, 자동차심사조정위원회를 거쳐 마련됐다. 의료현장에는 5월 1일부터 적용된다.
앞으로는 단순 피로회복이나 통원이 불편하다는 이유로 병원에 입원할 수 없으며, 의료기관에는 입원 환자 관리를 위해 의료인이 24시간 상주해야 한다.
'교통사고환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 인정기준'에 따르면 입원이 필요한 수준의 통증인지를 의료인이 관찰·진찰하고 적절히 처치한 뒤에야 진료비 정산이 인정된다.
통증은 개인마다 느끼는 강도가 달라 어떤 통증이 '심한 통증'인지는 규정할 수 없으나, 의료인이 환자 상태와 손상 정도를 의학적 근거에 따라 판단하고 진료기록부에 상세히 기록해 진료비 정산 근거로 삼는다.
'교통 사고환자의 상급 병실료 인정기준'에 따르면 격리할 필요성이 있는 감염병이나 정신질환, 일반병실에 자리가 없는 상황에서만 상급병실 진료비가 인정된다.
아예 일반병실을 두지 않는 의료기관은 부득이한 병실 사정으로 인한 상급병실 입원으로 인정되지 않으며, 치료 목적이 아닌 격리 목적이었을 경우 상급병실이 아닌 격리실 입원료로 산정된다.
지침이 한층 까다로워진 만큼 보험금 받기가 더 어려워질 거라는 우려도 있다. 한 복지 관계자는 "노인층이나 사회 초년생 등은 지침을 몰라 잘못된 판단을 내리거나 보험료 산정이 어려운 상황으로 유도될 수 있다"라며, "보험 가입 시나 입원 시 지침에 대한 안내가 필요하다"라고 지적했다.
이번 지침을 통해 교통 사고 후 경미한 상해임에도 보험료나 합의금을 목표로 병원에 입원하는 속칭 '나이롱환자'가 감소할 전망이다. 건강보험심사평가원은 통해 교통 사고 환자 과잉 진료로 인한 자동차보험 진료비 상승이 안정화되기를 기대한다고 밝혔다.
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[메디컬 만평] 자동차 보험 심사 지침으로 교통 사고 '나이롱환자' 사라진다
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